Hubungi Kami

Jl. Moh. Husni Thamrin No.1, Pd. Jaya,
Kec. Pd. Aren, Kota Tangerang Selatan,
Banten 15224

24 Hours General Careline: +603 5639 1212

Email : rspremier.bintaro@ramsaysimedarby.co.id

Appointment Enquiry Feedback Kontak

Spesialis

Dokter Pilihan

Nomor MRN

Tanggal Janji Yang Diinginkan *

Alternatif Tanggal Janji *

Apakah Anda Mengirimkan formulir ini atas nama Pasien? ?

Ya, saya mengajukan atas nama Pasien

Apakah janji temu ini bayar sendiri Atau dengan Surat Jaminan perusahaan ?

Bayar Sendiri

Surat Jaminan Perusahaan

Pesan

Nama *

Nomor Identifikasi *

Jenis Kelamin *

Pria

Wanita

Tanggal Lahir *

Kebangsaan

Negara Tempat Tinggal

Email *

Nomor Kontak *

Saya Menerima Syarat dan Ketentuan